銀髮族健康關懷照護網成立計畫
由國立陽明大學 社區研究所碩士研究生
陳竑卉 沈淑嬌 撰寫
陳怡如 副教授

壹、前言
回顧二十世紀末，可發現經健康促進的推動，人們壽命較以往延長，並且減少受到疾病的威脅和危害。而此健康促進目標的達成，主要的原因是憑藉著有系統和多元的健康計畫，改善不良的生活環境，減少環境暴露，並強調養成健康的行為，進而促使著人們提升自身的健康和生活品質(McKenzie，2009)。
本次也憑藉社區健康計畫中一連串的評估、計畫、執行和評值的過程，發現社區的健康問題，經進一步分析後，把焦點放在「65歲以上老人血壓控制不良」的問題上。民國98年2月25日至98年6月10日期間，在台北縣三芝鄉埔坪村，收集資料、分析問題關鍵所在，形成「整合健康資源、創造支持性環境」的健康計畫且執行，促使社區居民共同參與、達成目標，改善社區健康問題。

貳、確定社區健康問題
一、問題導向：
進行「社區健康評估與診斷」時，運用Helvie的能量理論模式，收集一手和二手資料形成埔坪村健康問題，並使用Muecke法與社區居民和重要人士排列問題的優先順序－第一、40歲以上中老年人保健行為不足導致血壓控制不良；第二、40歲以上中老年人體重控制行為不足導致肥胖；第三、更年期婦女健康維護能力不足。本學期經過與社區重要人士和居民針對健康問題做進一步評估、討論，以及根據先前的評估數據和相關的統計數據，歸結出血壓控制問題是目前急切欲改善的問題。
二、確立目標群體：
目標群體的確立，需憑藉著進一步深入社區作明確的需求評估，以確立問題及因素分析。本次目標群體的評估，將透過統計資料、訪問目標群體(問卷調查)、訪談社區重要人士、焦點團體討論和成立工作小組等收集相關資料。
配合上社區的討論意見、相關統計數據和深入分析，發現社區中40~65歲高血壓人數佔此年齡層的1/5，而65歲以上高血壓人數佔此年齡層的1/3，呈現顯著差距，再分析居民的飲食習慣、身體活動/運動情形、生活習慣(抽煙、喝酒)、服藥、就醫、自我血壓監測等方面，發現主要是以65歲以上老人有以上面向的問題，依結果將目標群體設為65歲以上的老人，並且確立社區最需優先解決的健康問題為「65歲以上老人保健行為不足導致血壓控制不良」。
三、目標群體需求評估
1、目標群體概述－65歲以上長者
人數：65歲以上老年人口佔7.87%，人口數為584人。
教育程度：不識字和國小居多
家庭型態：夫妻同住或三代同住
生活特性：
白天留在村中的主要是老一輩的居民。社區老人多熱中參與社團活動，喜愛「辦桌」和唱歌活動，社區中有三個提供老年人聚集休憩的場所，老人使用率高，主要以唱卡拉OK、跳舞和聊天為主。
高血壓相關數據統計：
n 三芝鄉衛生所65歲以上就醫原因排序第一為高血壓（占29.2％）
n 96年衛生所老人健檢以及保健站篩檢活動結果
u 高血壓者分別是38%和30.19%（超過1/3）
(2003年行政院衛生署國健局統計的高血壓盛行率：21.5％)
u BMI＞20％者約佔4成
(2003年行政院衛生署國健局統計的BMI＞20％男女平均：16.3％)
2、需求評估－與高血壓相關
以社區評估分析結果為基礎，針對 65歲以上中老年人進行訪談、問卷調查和家訪，並輔以血壓量測。本次針對65歲以上老年人的高血壓保健認知、態度、行為和環境因素進行深入評估，並預期藉由面對面訪談之方式，引出未發現或未加重視的問題關鍵。另期望能藉此議題的討論，引發65歲以上老人對此健康問題的進一步重視。
歸納整合社區評估結果和深入的目標群體評估結果，影響社區老年人血壓控制不良的因素，以問題樹做呈現（請參附件一），藉此進一步釐清的結果發現造成埔坪村65歲以上老人高血壓盛行率高的相關原因很多，除了本身認知確實有不足外，飲食習慣不良和無血壓監測習慣為主要導因，在深究發現皆有其環境因素－血壓監測、飲食支持、資訊和照護環境的問題。
3、訪談社區重要人士
訪談村長、社團負責人等社區重要人士均表示，社區內社團大多著重在交流性福利的給予，對於老年人照顧缺乏深入規劃，未能針對健康預防保健之訊息傳遞。其中部分社區人士提及：社區對於缺乏老年人照護認知、尚須醫療專業支援(衛生所和診所現況礙於人力限制著重在於診療及篩檢工作以及政令配合)，進一步討論後，歸納出整體性問題為缺乏健康的支持性環境。
4、小結
分析訪談結果進一步釐清發現造成埔坪村65歲以上老年人高血壓盛行率高之相關原因很多，評估後歸結出主要原因為飲食習慣不良與未能定時血壓監測，加上時間和資源的考量和社區資源未能整合運用、欠缺支持性環境的關鍵性問題，輔以社區特性、社區豐富的內外部資源(請參附件二)和時效性解決為優先考量之下，社區健康計畫重點將著重在建構支持性環境支持飲食改善和血壓監測，以達到高血壓保健的目的。
計劃構想為利用降血壓健康飲食天使隊推廣以及設立銀髮族健康關懷照護網，發揮團體的影響力，提升村民高血壓認知、改變過去的飲食觀念及習慣，和養成定期測量血壓行為，以達到高血壓保健的目的。經詳細的分析步驟後，現針對問題的的導因與社區民眾討論，訂定相關目標、方針、策略（請參附件三），共同形成社區健康計畫－「銀髮族健康關懷照護網成立計劃」。
計劃時間－民國98年2月25日至98年6月10日（請參附件四）。
參、建立與社區健康問題有關的目標
依據分析，除了知識、技能和態度影響血壓控制行為的主因為飲食和血壓監測外，又深入探討發現－缺乏合適環境的支持，也是影響的主因。支持性環境較不足處為：血壓防治宣導環境、測量據點、資訊環境、飲食支持和照護環境等。又依據跨理論(變遷理論)模式做分析，本社區老人是處於心動前期與心動期階段，針對此階段的人，短程的主要預期結果為提升意識、喚起動機、環境建構。
一、總體目標
• 結合社區內外資源，建構合適的物理和社會環境
• 促使銀髮族運用血壓控制的支持性環境
• 提升生活品質、降低高血壓盛行率
二、短、中、長程目標
短程（三個月內）－現階段目標
• 建構社區擁有健康的支持性環境
• 提高銀髮族對支持性環境的使用率
中程（一年內）：
• 促使銀髮族表現出預防血壓和控制血壓的健康行為
• 營造促進銀髮族身心發展的生活環境
長程（三年內）：
• 降低高血壓盛行率
• 提升銀髮族生活品質
肆、敘述與目標有關的方針
一、現階段目標
• 建構社區擁有健康的支持性環境
• 提高銀髮族對「血壓控制」支持性環境的使用率
二、方針
方針一
98年5月31日前連結台大醫院支援金山醫院和鄉內資源成立一個銀髮族健康關懷照護網
方針二
98年5月10日前成立一個30人以上的「降血壓元氣飲食天使隊」
方針三
98年5月31日前 20％的社區65歲以上老年人接受到「降血壓元氣飲食天使隊」宣傳的三低一高的健康飲食資訊
方針四
98年6月10日前至少25％的社區65歲以上老年人(584人)參與銀髮族關懷照護網的服務或活動
說明：共30名志工，至少測量5人血壓/鄰/人/月，5*30＝150位老年人，約為埔坪村老年人584人的25％

伍、為了達到目標和方針所發展的策略與因應方法
方針一：98年5月31日前連結三芝鄉內外資源成立一個銀髮族健康關懷照護網(請參下圖一)
• 策略一：向鄉公所、衛生所、村辦公室、社發會、金山醫院、學校、廟宇和社
團、陽明大學、伊甸基金會等說明及邀請加入銀髮族健康關懷照護網
– 活動1：98年5月8日前製作健康關懷照護網DM分發相關單位
– 活動2：98年5月8日前拜訪相關人士，邀請參與銀髮族關懷照護網
• 策略二：加入的各單位共同討論、分配職責和達成共識
– 活動1： 98年5月14日前舉辦說明會，建立共識、共同分享資源
– 活動2： 98年5月14日前開會討論分層負責執行或支援活動的相關內容
• 策略三：成立銀髮族關懷站
– 活動1：98年5月24日前結合金山醫院和福成社發會成立
• 三-1-1：金山醫院專業人員舉辦健康講座
(銀髮族關懷站每月雙週五舉辦活動，醫療保健部分由金山醫院支援)
– 活動2：98年5月5日前舉辦說明會招募成員
– 活動3：98年5月10日前銀髮族基本資料造冊
– 活動4：98年5月15日前與志工討論服務排班時間
（圖一、銀髮族健康關懷照護網網絡圖）
• 策略四：成立銀髮族健康飲食烹調站
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